|
|
PROSTAT KANSERİ: PROSTAT CA:
Prostat mesanenin altında, rektumun önünde yerleşmiş ceviz büyüklüğünde
bir bezdir.
Prostat bezi ikincil bir cinsel organdır. Cinsel boşalma anında gelen
meninin sıvı kısmının yaklaşık 1/ 3 ‘ünü oluşturur. İçinde bulunan bazı
enzimler erkekleri hem enfeksiyonlara karşı korur hem de çocuk sahibi
olmaları için gereken bazı koşulları ayarlarlar. Bütün vücut dokularında
hücreler kendilerini belirli bir kontrol mekanizması içerisinde
yenilerler. Böylece zedelenen doku tamir edilir, yenilenir. Kontrol dışı
çoğalan hücreler tümör adı verilen hücre topluluklarını oluşturur.
Prostat kanseri; prostatı oluşturan hücrelerin kontrolsüz bir şekilde,
gerekmediği halde çoğalmasıdır. Kanser hücreleri köken aldıkları tümörden
kan ve lenf yolu ile ayrılabilir, vücutta dolaşarak yeni yerleştikleri
yerlerde de çoğalabilirler. Bu şekilde köken aldıkları organ dışına
sıçramış ve oralarda büyümekte olan tümörlere metastaz denir.
Prostat kanseri erkeklerde en sık görülen kanser türüdür.
Erkeklerde akciğer kanserlerinden sonra 2. sırada ölüme neden olan
kanserdir. 50 yaşın altında çok nadirdir. Genellikle 70 yaşından sonra
görülür ve yaş ilerledikçe sıklığı artar. Prostatta geliştikten sonra
çevre dokulara komşuluk yoluyla yayılabilir. Lenf damarlarıyla da bölgesel
lenfatiklere yayılır. Bir diğer yayılma yolu kan yoluyladır. Kanserli
hücreler bu yol ile kısa zamanda akciğere, karaciğer ve kemiklere yayılır.
KİM RİSK ALTINDADIR?
Erkek, eğer yeterince uzun yaşarsa, örneğin 100 yaşına kadar yaşanabildiği
takdirde; hemen hemen tüm erkeklerde prostat kanseri gelişir. Yaş arttıkça
prostat kanseri gelişme riski artar. Prostat kanserlerinin %85'i 65 yaşın
üzerindeki erkeklerde saptanır. Ancak, bazı erkeklerde çok daha erken
yaşlarda prostat kanseri gelişebilir.
PROSTAT KANSERİNİN NEDENLERİ:
Prostat kanserinin sebebi henüz bilinmemektedir. Suçlanan ana unsurlar
şunlardır:
Aile hikayesi
Yaşlanma
Zenci ırkında beyazlara nazaran daha sık rastlanmaktadır.
Testosteron (erkeklik hormonu): Puberteden önce kısırlaştırılmış
erkeklerde prostat kanseri (ca) görülmemektedir.
Östrojen hormonunun (kadınlık hormonu) izafi olarak arttığı kronik
karaciğer hastalarında prostat ca ‘ya rastlanmamaktadır.
Yağlı gıdaların fazla tüketimi gibi çevresel faktörler
* Prostat kanseri için olmazsa olmaz 2 unsur; YAŞLANMA ve TESTOSTERON'dur.
PROSTAT KANSERİ BELİRTİLERİ:
Maalesef bir çok hastada GEÇ DÖNEMLERE KADAR HİÇ BELİRTİ VERMEYEBİLİR. Hiç
bir yakınmaya da yol açmayabilir. Bu nedenle sizin ya da 50 yaş üzeri aile
üyesi diğer erkeklerin bu hastalık için doktora başvurması ve izleyen
yıllarda da düzenli kontrolden “check up’tan“ geçmeleri çok önemlidir.
Belirtiler ancak idrar yolunu tıkadıktan sonra ortaya çıkar. Aşağıda
sayılan şikayetlerden herhangi biri olduğunda mutlaka bir doktora
başvurulması gereklidir.
Sık idrara çıkma (özellikle geceleri)
İdrar yaparken zorlanma
İnce ve kesintili idrar yapma
İdrar yaparken acı veya ağrı duyma
İdrarda kan görme
Sırt, kalça ve bel ağrısı
idrarda kan ya da iltihap olması
Menide kan ve ağrı gibi belirtiler olabilir.
PROSTAT KANSERİ TANISI:
GENELLİKLE GEÇ BULGU VERDİĞİNDEN, TARAMA VEYA CHECK-UP'ların ÖNEMİ
BÜYÜKTÜR.
Gerek check-up’ta veya gerekse şüphelenilen durumlarda yapılması gereken
birçok ortak aşama vardır.
Rutin Kontrollerde:
Hikaye dinlenir
PSA testi yapılır
Genel amaçlı TÜM BATIN ULTRASONOGRAFİSİ yapılır
Gerekiyorsa TR ile prostat muayenesi yapılır.
* kontrolü hem BPH hem Prostat Ca açısından genişletecek olursak ilaveten
Üroflowmetri denilen özel bir işeme ( miksiyon ) testi de yapılabilir.
DİJİTAL REKTAL MUAYENE (TUŞE REKTAL):
Parmakla prostatın makattan muayenesi anlamına gelir ve belki de
ürolojideki eskimeyen ender muayene yöntemlerinden biridir. Her ne kadar
yanılma payı yüksekse de yine de muayenenin vazgeçilmezidir. Kanserle
karışabilen tanıların (BPH - prostatit - prostat taşları - prostat
enfarktüsü - tüberküloz prostatit (tbc) ve biopsi sonrası oluşan
sertliklerin (endürasyonların) ayırımı açısından; prostatın büyüklüğü,
kıvamı, hareketliliği, ısısı, ağrılı olup olmaması gibi unsurların mutlaka
dikkate alınması gerekmektedir.
PSA (Prostat Spesifik Antijeni) adlı kan tetkiki ile BPH ile prostat
kanseri teşhisi arasında ayırım yapmaya çalışılır. Bu tetkik hem teşhis
koyucu hem de prostat kanseri tedavisinin seyri hakında bilgi verir. PSA,
prostat bezi hücreleri tarafından üretilen bir proteindir ve meninin
sıvılaşmasını sağlar.
Normal şartlarda total PSA 4 ng / ml değerinin altında olmalıdır. Hatta
bazen bu değeri 2.5 ‘a kadar indirenler de vardır.
PSA, prostat kanserine özgün bir madde değildir. Başka patolojilerde de
PSA artabillir. Ancak kan PSA düzeyi ne kadar yüksekse, kişinin prostat
kanseri olma olasılığı da o denli yüksektir.
PSA yüksekliği değerli bir tanı metodu ise de tek başına kanser tanısı
koymada yetersiz kalabilir ve diğer tanı metodları ile koordine
edilmelidir.
PSA'yı yükselten veya değiştirdiği iddia edilen iyi huylu (benign)
patolojiler:
1. DRM (Digital Rektal Muayene): Anlamlı yükselme olmaz - her halükarda TR’
den 24 saat sonra kesinlikle normale iner.
2. Sistoskopi: Travmatik işlem yoksa anlamlı artış olmaz - ancak 1 hafta
sonra bakılması veya öncesinden bakılmasında fayda vardır.
3. Prostatik infarktlar ve akut retansiyon
4. Üretral sonda takılması
5. Akut bakteriel prostatit
6. Prostat biopsisi: En erken 6 hafta sonra bakılmalıdır.
7. Transüretral prostat rezeksiyonu : TURP : En erken 6 hafta sonra
8. İlaçlar : BPH ‘nın medikal tedavisinde kullanılan ; Proscar (
Finasterid = 5 alfa redüktaz inhibitörü ) PSA ‘ yı 6 ay sonra yarıya
indirir.
9. PIN : Yüksek grade li PIN kendisi yükseltmez ancak genellikle Prostat
ca ile birlikte olduğundan yüksek PSA ya rastlanır
10. BPH:
11. Eksersiz - fiziksel aktivite - stress - artmış cinsel ilişki -
ejekülasyon / masturbasyon: PSA'yı etkilemez.
Yukarıda da belirttiğimiz gibi PSA; Prostat kanserine özgün olmadığından;
BPH / Prostat Ca ayırımı açısından daha etkin ve değerli olabilmesi için
çeşitli parametreler araştırılmıştır.
1. PSAD: PSA density: Serum PSA değeri / TRUS ile saptanan prostat volümü
< 0.15 ise benign
Burada PSA değeri trans rektal ultrasonografide saptanan prostat hacmine
bölünmüş ve bu değer % 15 in üzerinde çıktığında iyi huylu olma olasılığı
yüksek kabul edilmiş
2. PSA Velocity: Artış Hızı : 6 ay arayla 3 kez alınan PSA ölçümlerinde
yıllık PSA artışı < 0.75 ng / ml / yıl olmalı
Burada şüpheli hastalarda senelik PSA artışları kontrol edilmiş ve senelik
artış hiçbir zaman total PSA için 0.8 in üzerinde olmaması gerektiği kabul
edilmiş
3. Yaşa bağlı PSA: Burada hastaların yaş dilimlerine göre en fazla
çıkabilecek PSA değerleri saptanmış.
40 – 49 yaş : 0 – 2.5 ;
50 – 59 yaş : 0 – 3.5 ;
60 – 69 yaş : 0 – 4.5 ;
70 yaş ve üstü : 0 – 6.5 ng / ml
4. Free / Total PSA: > 0.25 Bu oran genelde PSA nın 4 – 10 ng / ml
arasında olan gri (gray) zon denilen riskli bölgedeki şahıslara
uygulanmalı ve oranı 0.25 den fazlaysa benign olma ihtimali fazla
olduğundan biopsiye gerek yoktur; aksi durum yani; Free / total PSA < 0.25
ise ve PSA 4 - 10 arasında ise BİOPSİ (TRUS eşliğinde) yapılmalıdır.!!!
* PSA; Prostat Ca evrelemesinde ve tedavi sonrası durumun
değerlendirmesinde yardımcı rol alır.
PSA < 4 mg ise kanserin % 80 organ sınırlı olma olasılığı vardır. Oysa;
PSA > 10 ise % 50 organ sınırlı; PSA > 50 iken büyük oranda lenf
metatstazı vardır. Fakat PSA’ sı normalken de % 15 lenf metastazının
olabileceği de unutulmamalıdır.
PSA < 10 iken ; kemik metastazı yok gibidir. (% 0.5) [ kemik
sintigrafisine gerek yok ]
Radikal prostatektomi sonrasında 3 hafta içinde PSA ölçülemeyecek düzeye =
0.1 inmelidir !!!
İnmeme durumunda rest doku veya metastaz var demektir !!!
Radyoterapi sonrası PSA: 1 yıl içinde 1 ng/ ml nin civarına inmelidir !!!
Androjen Deprivasyonu (hormonal tedavi ) sonrasında : 6 ay içinde normal
sınırlar içine düşmelidir !!!
Herhangi bir tedavi esnasında veya sonrasında PSA daki artış klinik veya
radyolojik nüks bulgusundan 6 – 12 ay öncesini yansıtır.
Ultrason: Hem prostat kanserini gösterme hem de yayılma derecesini
anlamada önemli bir tetkiktir. Ultrason karından yapılabileceği gibi
aşağıdaki resimde görüldüğü gibi makattan yapılabilmekte “trans rektal
ultrasonografi TRUS“ ve prostat kanseri ve kanserin prostat dışına
yayılımı net olarak görülmektedir. TRUS ayrıca görerek biyopsi almada da
kullanılır. Ultrason probundan sokulan otomatik iğneler yardımı ile
kanserli alandan kontrollü bir şekilde değişik sayıda ( 8-12 kadrandan )
parça almak mümkündür. Prostat kanserinden şüphelenildiği zaman iğne ile
prostattan parça alınıp patolojide incelenilir.
Bilgisayarlı Tomografi ve MR: Ultrasonografi gibi prostat kanserini
gösterme ve özellikle lenf bezlerine olan yayılma derecesini anlamada
kullanılırlar. PSA değeri > 20 ng/ml olan hastalarda yaptırılması tavsiye
edilmektedir.
Düz ve ilaçlı rontgen filmleri: Kanserin kemiklere veya akcigerlere
yayılıp yayılmadığını anlamak için çekilir.
Kemik Sintigrafisi: Kanserin kemiklere yayılıp yayılmadığının
anlaşılmasında kullanılan çok faydalı bir tetkiktir. PSA değeri > 10 ng/ml
olan hastalarda yaptırılması tavsiye edilmektedir.
PROSTAT KANSERİ HAKKINDA SIKÇA SORULAN SORULAR
Erken teşhis mümkün müdür ?
EVET!
50 yaştan başlamak üzere her erkek her yıl bir ÜROLOG’a muayene olmalı ve
kanda PSA baktırmalıdır. Bu şekilde henüz belirti vermemiş, hastada
şikayete yol açmamış erken evredeki prostat kanseri yakalanabilmektedir.
Eğer doktor muayenesinde şüpheli bir bulguya rastlar veya PSA değeri
hastanın yaşından beklenenden yüksekse veya kabaca 4 ng/ml'nin üzerinde
olursa ileri tetkikler istenir.
TEŞHİS NASIL KONUR?
Yukarıda sayılan şikayetlerle başvuran hastalarda öncelikle PSA değerleri
incelenir ve hastaların parmakla muayenesinde “tuşe rektal = dijital
rektal muayene“ rektumun hemen önünde bulunan prostat bezi hissedilerek
büyüklüğü ve kıvamı hakkında bilgi sahibi olunur. Ayrıca rektum içinden
yapılan ultrason tetkiki (transrektal ultrasonografi TRUS) ile de prostat
hakkında fikir elde edilebilir.
Eğer doktor yaptığı muayene ve istediği tetkikleri şüpheli bulursa,
prostattan iğne ile parça alarak “TRUS BİOPSİ” mikroskop altında
incelenmesini isteyebilir. Bu işleme “tru-cut prostat biyopsisi“ denir.
Anestezi gerektirmez.
TRUS Biopsi işleminden sonra yan etkisi olarak her 200 hastadan 1
tanesinde biyopsi sonrası prostat enfeksiyonu gelişebilir. Bu hastalarda
yüksek ateş ve idrar yaparken sancılanma, kanlı idrar yapma şikayetleri
görülebilir. Bu olasılığı en aza indirebilmek için TRUS Biopsi öncesinde
hastalara koruyucu “profilaktik” antibiotik başlanmaktadır. İdrarda ve
büyük tuvalette kan görülmesi işlemden sonraki 2-3 gün devam edebilir.
İşlemden sonraki ilk 2-3 haftada meni kanlı “hemospermi” gelebilir.
Eğer biyopsi negatif gelirse bu hastalar 6 ila 12 ay aralarla muayene ve
PSA testi ile izlenirler.
Biopsilerde dikkat edilmesi gerek önemli bir tanı da; PIN ( PROSTATİK
İNTRAEPİTELİAL NEOPLAZİ ) dir. Düşük ve yüksek dereceli “grade” li PIN
vardır. Düşük grade’li olanı iyi huylu kabul edilip önemsenmez ve hatta
patolog raporunda bile belitmemesi gerektiği önerilmektedir. Yüksek
grade’li olanı ise çok önemli olup kanser odaklarıyla yandaşlık gösterir.
Bu bakımdan bu tip hastaları daha yakın aralıklarla takip etmeli ve daha
sık biopsi yapılmalıdır.
Eğer biyopside prostat kanseri teşhis edilirse;
Gleason Skoru Nedir?
Biopside kanser teşhis edildikten sonra, biopsi örneklerindeki kanser
hücrelerinin görünümü , içindeki çekirdeklerin büyüklüğü ve şekline
bakarak üreme ve yayılım hızı hakkında bilgi sahibi olmamızı sağlayan ve
GLEASON SKORU olarak belirlenen bir derecelendirmeye tabii tutulur.
Gleason Skor’u 2 ile 10 arasında değişen bir skordur. “2” yavaş ilerleme
potansiyeline sahip kanser hücrelerini ifade ederken, “10” aşırı hızlı
ilerleme ve çoğalma kapasitesine sahip tümör anlamını taşır.
Gleason Skor 2-4: İyi differansiye (iyi nitelikte farklışama gösteren)
kanser hücreleri
Gleason Skor 5-6: Orta differansiye kanser hücreleri
Gleason Skor 7-10: Kötü differansiye kanser hücreleri
Yüksek “Gleason Skoru” aşırı hızlı çoğalma kapasitesine sahip tümörleri
ifade eder ve teşhis edildiğinde, prostat dışına yayılım ihtimalinin
yüksek olduğu bilinmektedir. Bu tip hastalarda prognoz kötü kabul edilir.
Düşük “Gleason Skoru”nda daha yavaş ilerleyen ve daha iyi prognoz söz
konusudur.
PROSTAT KANSERİ EVRELEMESİ
Tx Tümör varlığı değerlendirilmemiştir
T0 Tümör yok
T1 Klinik olarak parmakla ve görüntü ile tespit edilemeyen tümör
T1a Diğer bir nedenle yapılan prostat ameliyatı sırasında bulunmuş ve
örneklerin %5’inden azında saptanmış tümör
T1b Diğer bir nedenle yapılan prostat ameliyatı sırasında bulunmuş ve
örneklerin %5’inden fazlasında saptanmış tümör
T1c Prostat muayenesi normal olupta, yüksek PSA nedeniyle yapılan prostat
biopsisinde tespit edilmiş tümör
T2 Tümör prostat içinde sınırlı ve muayenede hissedilebiliyor
T2a Prostatın bir yanının (lobunun) yarısından azında tümör var
T2b Prostatın bir yanının yarısından fazlasında tümör var
T2c Prostatın her iki lobunda da tümör var
T3 Tümör prostat kapsülünü aşmış
T3a Tümör bir yanda prostat kapsülünü aşmış
T3b Tümör iki yanda da prostat kapsülünü aşmış
T3c Tümör seminal vezikülleri (meni kanalını) tutmuş
T4 Tümör seminal vezikül dışındaki diğer komşu organları da tutmuş
T4a Tümör mesane boynunu da tutmuş
T4b Tümör prostat altındaki kaslara ve pelvik tabanı tutmuş
Nx Bölgesel lenf bezlerinde örnekleme yapılmamış
N1 Bölgesel lenf bezlerinde <2 cm tek bir adet lenf bezinde tümör var
N2 Bölgesel lenf bezlerinde 2-5 cm arasında ya da 5 cm.den büyük olmayacak
şekilde birçok lenf bezinde tümör var
N3 Bölgesel lenf bezlerinde>5 cm boyutunda lenf bezinde tümör var
Mx Uzak organlara tümör yayılımı konusunda değerlendirilemiş
M1 Uzak organ metastazı var
M1a Uzak lenf bezlerinde tümör var
M1b Kemiklere atlamış tümör yayılımı var
M1c Diğer organlarda tümör yaylımı var
En çok kullanılan T1-T4 evrelemesinde basitleştirecek olursak:
T1-T2 de kanser prostat bezinde sınırlı kalmıştır.
T3 de yakın dokulara da metastaz (yayılım) yapmıştır.
T4 de ise uzak organlara da yayılım vardır.
Eski ancak hala kullanılan bir sistem de ise:
Evre A ve B'de kanser prostat bezinde sınırlı kalmıştır.
Evre C'de yakın dokulara da metastaz (yayılım) yapmıştır.
Evre D de ise kemik gibi uzak organlara da metastaz yapmıştır.
PROSTAT KANSERİNDE TEDAVİ SEÇENEKLERİ:
radikal prostatektomi: retropubik - perineal laparoskopik
radyoterapi: external - brakiterapi
hormonal tedavi: cerrahi kastrasyon - medikal kastrasyon
kemoterapi
kriyoterapi
Tedavi seçeneğinin belirlenmesinde en önemli kriterler;
Hastanın genel durumu, PSA'nın yüksekliği, Biopsideki hücre özelliği (Gleason
skoru) ve Kanserin Evresi (stage) dir. Ürolog, Medikal onkolog ve
Radyasyon onkologu ekip anlayışıyla hastaya yaklaşmalı ve pek çok faktörü
göz önüne alarak tedavi planını belirlemelidir.
Lokalize Prostat Kanserinde: T1 - T2: ERKEN EVRE TEDAVİSİ
Erken evrelerde birinci amaç; kanseri vücuttan tamamen çıkarmak ya da
kanser hücrelerini öldürmektir.
- Bekleme - Radyoterapi (RT) (10 yıllık yaşam süresi = Radikal cerrahi %
80)
- RADİKAL CERRAHİ (15 yıllık yaşam süresi anlamlı)
* Grade’ i düşük (Gleason Skor 1-4) - organa sınırlı - lokalize prostat Ca
larda beklenen yaşam 10 yıldan az ise;
PSA takibi ve progresyon durumunda uygun tedavi
** Grade’ i orta derecede (Gleason Skor 4-7) ise; yakın takip - RT -
Radikal cerrahi uygundur.
*** Grade’ i yüksek (Gleason Skor 7-10) ise Radikal Cerrahi uygundur.
Lokal Yayılım Gösteren Prostat Kanserinde (T3) Tedavi:
Bekle gör; External RT; Brakiterapi; Radikal Cerrahi;
Tek başına veya ilaveten Hormonal tedavi uygulanabilecek tedavi
alternatiflerindendir!
Amaç: Hastalığın ilerlemesinin kontrol altına alınması ve hayat
kalitesinin bozulmasını önlemek.
Lenf Nodüllerine Metastazlı Prostat Kanserlerinde (T4) Tedavi:
10 yıllık sürvi % 30 civarındadır.
Radikal Cerrahi + Geç Hormonal tedavi; Erken hormonal tedavi (androjen
ablasyonu); Geç endokrin tedavi; RT; Radikal Cerrahi + Aynı Anda Hormonal
Tedavi; RT + hormon; Radikal Cerrahi + (cerrahi sonrasında) Adjuvan KT
denenebilir .
METASTATİK PROSTAT KANSERLERİNDE HORMONAL TEDAVİ:
Eğer kanser ileri evrelere ulaşmış ise; kanser hücreleri tamamen
temizlenmeyecek ya da öldürülemeyecek kadar çoğalmış demektir. Bu durumda
kanserin büyümesini yavaşlatmayı veya durdurmağı amaçlayan tedavi
seçenekleri ön plana çıkar.
Prostat kanseri temelde testosteron gibi erkelik hormonlarının etkisi ile
büyür. Dolaşımdaki testosteronun % 95’i testisler, % 5'i sürrenallerden
(böbrek üstü bezi) salınır. Ancak testosteronun % 3'ü serbest halde olup
prostat hücrelerine diffüze olur. Diffüze olan bu testosteron prostatta 5
alfa reduktaz enzimi ile dihidro testosterona (DHT) dönüşür bu da
nukleustaki (çekirdek) androjen reseptörlerine bağlanır ve nukleus içine
girer orada m RNA yı aktive eder ve protein sentezi ve hücre gelişimi
sağlanır. Testosteronun prostat hücresiyle etkileşimi engellendiğinde
kanser gelişim de durdurulmuş olur. İlerlemiş prostat kanserinin tedavisi
; erkeklik hormonlarının kanser hücrelerini beslemesini engellemek ile
mümkün olabilir.
Hormonal temelli bu amaca ilaçlarla ulaşıldığında MEDİKAL KASTRASYON
(Östrojen tedavisi ; LHRH agonistlerinin verilmesi ; Antiandrojenler),
cerrahi olarak testislerin alınmasıyla ulaşılmaya çalışıldığında CERRAHİ
KASTRASYON ( bilateral orşiektomi ) olarak adlandırılır.
Cerrahi kastrasyon = BİLATERAL ORŞİEKTOMİ: En kolay ve ucuz yöntemdir .
İmpotans – sıcak basması – libido kaybına neden olur.
Östrojen Tedavisi: Negatif feedback mekanizma ile LHRH ve dolayısiyle
Testosteron üretiminin azalmasına neden olur. Miyocard infartüsüne neden
olduğu için bugün kullanılmamaktadır.
LHRH analogları = medikal kastrasyon: leuprorelin - goserelin - buserelin
- triptorelin vs. gibi ilaçları aylık veya 3 aylık depo dozlarıyla karın
cildinden uygulayarak cerrahi kastrasyona eşdeğer tablo elde edilebilir.
Ömür boyu uygulanımı gerektiği için oldukça pahalıdır.
LHRH kullanımında ilk 15 gün süresince Testosteronda artma olacaktır. Bu
sebeple metastazlı hastalarda flare effect adı verilen spontan
(kendiliğinden) kırıklara neden olabileceği için bu dönemde
antiandrojenlerle birlikte kullanılması uygundur. Östrojenle aynı etkiyi
gösterir ancak kardiovasküler sisteme (CVS) yan etkileri daha azdır. Sıcak
basması orşiektomiden fazladır bu sebeple, alfa agonist olan Clonidin veya
ciproteron asetat verilebilir.
ANTİANDROJENLER: steroidal ve nonsteroidal tipleri vardır.
Steroidal Antiandrojenler: CPA : Ciproteron asetat, Megestrol acetate,
Medroxyprogesterone acetate
Hem antiandrojenik (prostattaki hücre duvarındaki andojen reseptörlerine
bağlanarak androjenlerin etki etmesini önleme ) hemde progestatsyonel etki
( LH sekresyonunu önleme ) vardır.
Saf Antiandrojen: Nonsteroidal Antiandrojen: Flutamid; Biculamid;
Nilutamide.
LH seviyesi normal olup, Serum testosteronu normal veya yüksektir. Potens
ve libido devam eder.
Komplet Hormonal Tedavi:
Hem cerrahi kastrasyon (orşiektomi), hem de medikal kastrasyon (LHRH
analogları enjeksiyonu) testis kaynaklı testosteron etkisini ortadan
kaldırırlar. Ancak, vücuttaki tüm testosteron etkisini tam olarak
engellemezler. Böbrek üstü bezleri de çok az oranda da olsa bir miktar
testosteron etkisi gösteren hormon sentezlerler. Bu nedenle, bu
hormonların etkisini ortadan kaldırmak için ek ilaçların kullanılmasına
gerek vardır. Bu ilaçlara "antiandrojenler" denir. Flutamid –Biculamid –
Ciproteron Asetat bu grup ilaçlardır. Bu ilaçlar kan dolaşımındaki
testosteronun prostat hücrelerine ulaşmalarını engellerler.
Medikal veya cerrahi kastrasyonun antiandrojen ilaçlar ile kombine
edilmesine komplet hormonal tedavi denir. Komplet hormonal tedavi
vücuttaki erkeklik hormonu etkisini tam olarak ortadan kaldırır ve tümörün
büyümesini yavaşlatır.
HORMON TEDAVİSİNE DİRENÇLİ (REFRAKTER) PROSTAT KANSER TEDAVİSİ:
Bütün hastalar toplan 1.5 sene gibi bir süre sonra hormona refrakter hale
geçerler, yani PSA seviyeleri artmaya başlar. Bu durumda İKİNCİL (sekonder)
hormono terapi veya KEMOTERAPİ yapmak gerekir. Total androjen blokajı
altındaki hastaların % 50 sinde androjen reseptörlerinde mutasyon olur ve
PSA artar. Bu durumda antiandrojenin kesilmesi bazen düzelmeye neden olur.
Buna antiandrojen withdrawal sendrom (yoksunluk sendromu) denir. Cevap
yoksa Kortikosteroidler denenebilir. Ketokonazol de hem androjen yapımını
bozar hemde sitotoksik etkilidir. Tamoksifen de kemik met. lerinde
gerilemeye neden olabilmektedir. Ancak tüm tedaviler paliyatif olmaktan
ileriye gidemezler.
Kemik ağrıları için Stronstium-89 - Sanarium 153 veya Radyoterapi (ışın
tedavisi) kullanılabilmektedir.
Kemik kırıklarını engellemek için ise tedaviye Zoedronate eklenmesi artık
rutine alınmıştır.
Kemoterapötik ajan olarak da: Estramustin fosfat - Etoposid - Paclitaxel -
Docataxel - Mitoxantrone kullanılmaktadır.
RADİKAL PROSTATEKTOMİ:
Prostatın ve seminal bezlerin ameliyat ile komple çıkartılmasıdır.
Amaç: “Kanserden korunma (prostatın çıkarılması ile vücuttan kanser
hücrelerini tam olarak temizlemek) + idrar kontinansının sağlanması ve
cinsel yaşamın sürdürülebilmesi“ dir.
Kullanılan metoda göre değişik oranlarda kanama ve ameliyat sonrası
gelişebilecek İktidarsızlık ( empotans ) ve idrar tutmada zaafiyet (
inkontinans ) gibi yan etkileri olabilir.
Günümüzde gelişen cerrahi teknikler sayesinde özellikle sinir koruyucu
teknikler (nerve sparing ) ile yukarıda sayılan komplikasyonlar çok düşük
oranlara indirilmiş vaziyettedir.
RETROPUBİK - PERİNEAL - LAPAROSKOPİK yapılabilir, amaç aynıdır.
RADYOTERAPİ:
a) EXTERNAL BEAM RADYOTERAPİ:
Radyasyon ışınlarının vücut dışından prostat bezine doğrudan uygulanması
ile yapılan bir tedavi şeklidir. Vücut dışından şua tedavisi, 2 ay kadar
sürmekte, idrar kesesi ve kalın barsağı da etkileyerek bazı idrar veya
dışkılama sorunlarına yol açmaktadır.
b) BRAKİTERAPİ (IŞINLI ÇEKİRDEK TEDAVİSİ):
PROSTAT KANSERİNDE MODERN TEDAVİ: Prostat bezi içerisine küçük radyoaktif
tohumları ekerek uygulanan bir tedavidir.
İşte prostat kanseri tedavisindeki bütün bu risk ve istenmeyen etkilerin
en aza indiği, son zamanların çığır açan gelişmesi ise “BRAKİTERAPİ” dir.
Aslında 20. yüzyılın başlarından itibaren denenmeye başlayan ve zaman
zaman terk edilen bu yöntem, teknolojinin de gelişmesiyle son yıllarda
adeta yeniden dirilmiş ve şu anda A.B.D ve Avrupa’da gittikçe artan oranda
uygulanmaya başlamıştır.
Brakiterapi, kanseri yokedici ışınları veren radyasyon kaynağının direkt
olarak kanserli organın içine yerleştirilmesiyle yapılan bir çeşit şua
tedavisidir. Prostat brakiterapisinde, adına çekirdek (seed) denilen
pirinç tanesine benzer ışın kaynakları, makat bölgesinden sokulan iğneler
aracılığıyla prostat bezi içine yerleştirilir. Bu çekirdeklerden yayılan
ışınlar (radyasyon), prostat kanser hücrelerini yavaş yavaş öldürerek
hastalığı tedavi eder. Çekirdek yerleştirme işlemi, ameliyathane
ortamında, genel anestezi altında yapılır ve hasta en çok bir gün sonra
taburcu edilir.
Prostat brakiterapisi için prostat bezi içine yerleştirilen çekirdekler,
ışınlarını sadece birkaç milimetre uzağa yaydıklarından; idrar torbası,
barsaklar, çevre damar ve sinirler gibi komşu organlara herhangi bir zarar
vermezler. Ayrıca, açık ameliyatlarda görülen kanama, yara iltihaplanması
veya açılması gibi istenmeyen durumlarla karşılaşılmaz. Yalnız bazı
hastalarda geçici olarak idrar yapma zorluğu gelişebilir ve bir süre sonda
konulabilir.
Radyasyon tedavisi de iktidarsızlık, ishal, karın ağrıları, makatta
rahatsızlık ve idrar yapmakta zorluklar gibi yan etkilere neden olabilir.
BRAKİTERAPİ UYGULANIŞ YÖNTEMİ
Hasta anestezi altında ve jinekolojik pozisyonda tutulup
TRUS eşliğinde radyoaktif çekirdekler yerleştirilmekte.
Amerika'da prostat kanserli hastaların ilk başvurularında % 30’unun yaygın
metastazlı (dissemine) - % 30’unun extraprostatik yayılmış kanseri olduğu
ve % 10’ununda BPH nedeniyle yapılan prostatektomi biopsi numunesinde (spesimeninde)
şans eseri (insidental) olarak kanser saptanarak tanı konduğu
anlaşılmaktadır. Yani hastaların ancak % 30 luk bir bölümünde tam
anlamıyla (küratif) tedavi yapılabilecektir. Bunların yarısı kadarı da en
uygun olarak kabul edilen radikal cerrahi sonrası daha yüksek evrelerde
olduğu saptanmaktadır. Dolayısıyle ancak % 15 kadar hasta gerçek tedavi
şansını yakalayabilecektir.!!! Bu durumun Türkiye'de çok daha aşağı
oranlarda olduğu tahmin edilmektedir! Bu grupta da Radyoterapi veya
Radikal cerrahinin morbiditesi göz önüne alındığında ve 10 yıl sonraki
nüks oranları dikkate alındığında erken evrede yakalansa dahi tedavinin
gerekliliği tartışılmaktadır.
Soru: Erken teşhis gerekli midir?
Genç, grade’i yüksek anöplöid kanserlerde ilerleme hızlı olduğundan EVET.
Aksi durumda yavaş ilerleme olduğundan gerekliliği sorgulanabilir !!!
|